Măsuri pentru îmbunătățirea accesului persoanelor refugiate din Ucraina la servicii de sănătate

Ordonanța de Urgență nr. 100/2022 privind aprobarea și implementarea Planului național de măsuri cu privire la protecția și incluziunea persoanelor strămutate din Ucraina, beneficiare de protecție temporară în România, precum și pentru modificarea și completarea unor acte normative este actul normativ prin care România și-a asumat măsuril concrete, inclusiv pe termen mediu și lung, pentru sprijinirea persoanelor fugite din calea războiului din Ucraina și rămase pe teritoriul României (ne vom referi la aceste persoane cu termenul mai simplu, comun, de „refugiații din Ucraina”, chiar dacă nu este foarte precis din punct de vedere juridic).

Ne-am propus să analizăm gradul de implementare a acestor măsuri. În articole precedente, am discutat despre măsurile referiotoare educație, muncă și persoane vulnerabile. În acest articol, ne propunem să analizăm gradul în care au fost implementate măsurile privind accesul la servicii de sănătate.

Planul național de măsuri cu privire la protecția și incluziunea persoanelor strămutate din Ucraina, beneficiare de protecție temporară în România – pe scurt, Planul de măsuri – este un document multi-dimensional, care include acțiuni în domeniile: educație, sănătate, copii și tineri, locuire, ocupare și protecția grupurilor vulnerabile, precum și măsuri transversale. Planul reprezintă răspunsul României pe termen mediu și lung, cu privire la sprijinul social și, eventual, incluziunea socială a refugiaților, este coordonat de Cancelaria Primului Ministru, și implică mai multe ministere ce dezvoltă planuri de acțiune (Educație, Sănătate, Familie, Muncă, Dezvoltare).

Măsuri propuse în domeniul sănătate

Ținte

1. includerea în programele naționale de sănătate publică ce au drept scop prevenirea, supravegherea și controlul bolilor transmisibile, în situațiile de risc epidemiologic, a persoanelor strămutate din Ucraina, beneficiare de protecție temporară în România;
2. acordarea serviciilor medicale, materialelor sanitare, a medicamentelor și dispozitivelor medicale în cadrul sistemului de asigurări sociale de sănătate persoanelor strămutate din Ucraina, beneficiare de protecție temporară în România;
3. integrarea persoanelor strămutate din Ucraina, beneficiare de protecție temporară în România, în cadrul sistemului de sănătate;
4. digitalizarea mecanismelor de management al serviciilor de sănătate și de informare a persoanelor beneficiare de protecție temporară în România.

Activități

Includerea în programele naționale de sănătate publică ce au drept scop prevenirea, supravegherea și controlul bolilor transmisibile, în situațiile de risc epidemiologie a persoanelor strămutate din Ucraina, beneficiare de protecție temporară în România

• Elaborarea și implementarea planului metodologic pentru DSP-uri privind supravegherea condițiilor igienico-sanitare în taberele de persoane strămutate din Ucraina, beneficiare de protecție temporară în România.
• Realizarea triajului epidemiologie în taberele de persoanelor strămutate din Ucraina, beneficiare de protecție temporară în România în vederea depistării bolilor transmisibile acute.
• Depistarea bolilor transmisibile legate de afluxul de persoane din Ucraina prin sistemul de supraveghere de tip sindromic instituit atât în taberele de persoanelor strămutate din Ucraina, beneficiare de protecție temporară în România, cât și la nivelul întregii populații.
• Vaccinarea/recuperarea la vaccinare a copiilor ucraineni se face conform Programului Național de Vaccinare din România.
• Evidența vaccinărilor se va face în Registrul electronic Național de Vaccinare (RENV) sau în evidențe separate, cu eliberarea documentelor care atestă efectuarea vaccinărilor.
• Vaccinarea cu vaccinuri opționale, a copiilor și a adulților ucraineni (antigripală, împotriva infecției cu virusul SARS- CoV-2, altele).
• Intensificarea acțiunilor de vaccinare a populației autohtone prin recuperarea restanțierilor.
• întărirea supravegherii de mediu în contextul existenței riscului de import pentru boli care nu mai sunt notificate în România (supravegherea existenței virusului poliomielitic în ape uzate).
• Informare și educare pentru sănătate în rândul persoanelor strămutate din Ucraina, beneficiare de protecție temporară în România, inclusiv acțiuni de creștere a acceptării la vaccinare.
• Informare și educare pentru comportamente sănătoase: alăptare, nutriția copilului în rândul grupului țintă.
• Intensificarea activităților de informare și educare și în rândul populației autohtone, mai ales din județele de graniță, în sensul creșterii acceptării vaccinării.
• Intensificarea acțiunilor de informare a grupului țintă cu privire la serviciile de sănătate disponibile:
  • 1. Producerea și distribuirea broșurilor și pliantelor cu informații privind serviciile de sănătate (lista serviciilor de sănătate (de urgență, pachete de asistență medicală primară și boli prevenibile prin vaccin) dincolo de punctele de trecere a frontierei și din județele de graniță
  • 2. Producerea și distribuirea unui carnet de sănătate multilingv cu istoricul personal care să fie utilizat în România, dar și în alte țări, fie digital/hârtie, ambele.
• Identificarea barierelor și obstacolelor de accesare a serviciilor de sănătate disponibile, inclusiv vaccinarea, în rândul grupului țintă; identificarea rapidă a nevoilor de sănătate neacoperite în rândul grupului țintă, inclusiv persoane LGBTIQ.
• Screening la internare pentru portajul de germeni multidrog rezistenți (MDRO) a pacienților transferați din Ucraina.
• Website standardizat (vizibil și pe fiecare web DSP) cu servicii de sănătate (vaccinare, unde etc.) și medicale disponibile (de la cabinete MF la spitale urgențe / acuți / cronici / infecțioase) la maternități și dispensare TB, pliante.
• Infografice simple/trasee pacienți pe categorii (prevenție, cronici, infecțioase, etc.
• Fiecare DSP – personal român și ucrainean temporar pentru registru județean cu toți furnizorii de sprijin (medical) din județ, ONG-uri românești și străine, privați – pentru siguranța pacienților (dispozitive medicale, medicamente).
• Planuri de măsuri standardizate pe domenii (sănătate publică, asistență medicală) la nivelul DSP- urilor de graniță.

Acordarea serviciilor medicale, materialelor sanitare, a medicamentelor și dispozitivelor medicale în cadrul sistemului de asigurări sociale de sănătate persoanelor strămutate din Ucraina, beneficiare de protecție temporară în România

• Acordarea serviciilor medicale, medicamentelor și dispozitivelor medicale din pachetul de servicii de bază prevăzut în Contractul- cadru privind condițiile acordării asistenței medicale, medicamentelor și dispozitivelor medicale în cadrul sistemului de asigurări sociale de sănătate și în normele metodologice de aplicare ale acestuia, fără plata contribuției de asigurări sociale de sănătate.
• Acordarea serviciilor medicale în asistență medicală ambulatorie de specialitate pentru specialitățile clinice cuprinse în pachetul de servicii de bază se acordă fără a fi necesară prezentarea biletului de trimitere, care este formular cu regim special utilizat în sistemul de asigurări sociale de sănătate.
• Scutire de la copiată – pentru serviciile la care este prevăzută aceasta
• Acordarea medicamentelor, materialelor sanitare, a dispozitivelor medicale și serviciilor medicale cuprinse în programele naționale de sănătate curative, fără plata contribuției de asigurări sociale de sănătate.
• Scutire de la plata contribuției personale pentru medicamentele acordate în tratamentul ambulatoriu.
• Aplicație informatică pusă la dispoziție de CNAS pentru înregistrarea de către furnizorii de servicii medicale, materiale sanitare, medicamente și dispozitive medicale aflați în relații contractuale cu casele de asigurări de sănătate, inclusiv pentru programele naționale de sănătate curative, a persoanelor prevăzute la art. 1 alin. (4) din OUG nr. 15/2022, cu modificările și completările ulterioare.
• Întocmirea de către furnizorii aflați în relație contractuală cu CAS de evidențe distincte pentru serviciile medicale, medicamentele sau dispozitivele medicale din pachetul de servicii de bază prevăzut în Contractul- cadru și normele metodologice de aplicare ale acestuia, acordate persoanelor prevăzute la art. 1 alin. (4) din OUG nr. 15/2022.
• întocmirea de către casele de asigurări de sănătate a evidențelor distincte pentru serviciile medicale paraclinice din pachetul de servicii de bază prevăzut în Contractul-cadru și normele metodologice de aplicare ale acestuia, acordate persoanelor prevăzute la art. 1 alin. (4) din OUG nr. 15/2022.
• întocmirea de către casele de asigurări de sănătate a evidențelor distincte pentru eliberarea prescripțiilor potrivit Contractului-cadru și normelor metodologice de aplicare ale acestuia, persoanelor prevăzute la art. 1 alin. (4) din OUG nr. 15/2022.
• Asigurarea cadrului legislativ pentru asigurarea serviciilor medicale destinate grupului țintă.
• Asigurarea fondurilor necesare pentru acoperirea costurilor serviciilor medicale.
• Identificarea nevoilor de sănătate (bază de date cu pacienții cu afecțiuni cronice: diabet zaharat, oncologie, dializă, boli cardiovasculare, hepatită cronică, HIV, tuberculoză etc.) și psihiatrie/bolnavi cronici/gravide.
• Colectare de: date sociale, ascultare socială, feedback din partea grupului țintă, inclusiv persoane LGBTQI, privind conștientizarea, percepțiile, comportamentul și barierele în calea accesului la servicii de sănătate, analiză și integrare în răspunsul programatic.
• Traseul pacientului cu afecțiuni acute sau cronice (site dedicat în limba ucraineană cu furnizorii de servicii medicale, în special pentru tratamentul patologiilor cronice / rețea de navigatori – corelare cu FEP.
• Eliminarea barierelor de comunicare în relația medic-pacient – creșterea capacității personalului medical de comunicare interpersonală cu pacienții, inclusiv în privința practicilor nediscriminatorii.
• Asigurarea serviciilor medicale de urgență.
• Depistare tulburări mintale în cadrul grupului țintă.
• Prevenire cronicizarea tulburărilor acute de stres, focus depresie (atenție deosebită la persoane vulnerabile copii, tineri, persoane cu premorbidități, persoane LGBTIQ+).
• Suport psihoemoțional, psiho-social – gestionarea situației de criza și stabilizare, inclusiv pentru persoane LGBTIQ+.

Integrarea persoanelor strămutate din Ucraina, beneficiare de protecție temporară în România în cadrul sistemului de sănătate

• Facilitarea procedurilor de recunoaștere a calificărilor de medic specialist, medic dentist specialist, farmacist specialist, asistent medical și moașă pentru persoanele strămutate din Ucraina, beneficiare de protecție temporară în România.
• Angajarea pe durata conflictului a unor mediatori de sănătate ucraineni care să facă legătura între persoanele strămutate din Ucraina, beneficiare de protecție temporară în România și autorități pentru ca măsurile introduse să răspundă nevoilor reale ale acestora.
• Identificarea în județe (prioritate frontiera cu Ucraina și centre pentru persoanele strămutate din Ucraina, beneficiare de protecție temporară în România) de personal medical (medici, asistenți) și psihologi din rândul acestora. Pot fi angajați în prima etapă, nu ca personal medical, ci navigatori medicali, personal de sprijin pentru comunicarea (a) medic-pacient/persoane strămutate din Ucraina, beneficiare de protecție temporară în România; (b) comunicarea informațiilor către familiile persoanelor strămutate din Ucraina, beneficiare de protecție temporară în România internați când solicită informații în spitale, la DSP, la dispeceratul unic pentru asistenta medicală.
• ICAR – Centru de resurse și servicii de sănătate pentru migrați (creat prin EEA grants, contract RO2013 C4 021): Reactivarea centrului, colaborare intersectorială intervenție medico-psiho- socială, facilitarea accesului la programele de prevenție și tratament.
• Instruire interpreți /mediatori culturali în domeniul medical/psihologic.
• Training pentru medicii de familie “Particularitățile lucrului cu interpreții în acordarea asistenței medicale pentru migrați” cu acordarea de credite EMC.
• Training pentru psihologi “Particularitățile lucrului cu interpreții în acordarea asistenței medicale pentru migranți” cu acordarea de credite CP.
• Dezvoltarea competențelor lucrătorilor din prima linie (ONG-uri, autorități locale și navigatori medicali) în primirea și gestionarea situațiilor de traumă în rândul grupului țintă (abordare centrată pe traumă – trauma-informed approach).

Digitalizarea mecanismelor de management al serviciilor de sănătate și de informare a persoanelor beneficiare de protecție temporară în România

• Platformă digitală de informare și vizualizare date relevante din domeniul sănătății pentru integrarea grupului țintă, în funcție de datele colectate se vor stabili tipul de vizualizare/afișare și alte funcționalități (căutare, filtrare, descărcare, distribuire etc.).
• Creare, validare și actualizare diagrame/scheme logice de fluxuri si procese de lucru/operaționale. Oferă o imagine clară de ansamblu și un sistem structurat/organizat care poate fi derivat pe nevoile grupului țintă și ale celor care oferă ajutor, dar și pe interacțiunea dintre entități (instituții – ONG-uri locale – organizații internaționale).
• Crearea profesionistă (comunicare vizuală) de materiale de informare, declinate în diferite formate (tipar, video, online) pentru grupuri țintă specifice, cu mesaj adaptat corespunzător.

 

Implementarea măsurilor până în octombrie 2023

Orice încercare de evaluare sistematică a implementării măsurilor propuse se lovește de absența datelor oficiale. Nu există un raport comprehensiv privind implementarea Planului de măsuri, publicat de către Guvernul României, dar există comunicări periodice, care evidențiază anumite aspecte. Schimbările politice – rotația guvernului din iunie 2023 – a afectat capacitatea de coordonare la centrul guvernului.

Pentru scopul acestui articol, și având în vedere limitările propunem o evaluare calitativă a atingerii țintelor asumate. Evaluarea se bazează pe următoarele surse de date: rapoartele periodice ale autorităților publice implicate; solicitări de informații de la aceleași autorități; monitorizarea permanentă a cadrului legislativ și de politici publice; informații oferite de membrii CDMiR.

 

Ținta 1: Includerea în programele naționale de sănătate publică ce au drept scop prevenirea, supravegherea și controlul bolilor transmisibile, în situațiile de risc epidemiologic, a persoanelor strămutate din Ucraina, beneficiare de protecție temporară în România        

Progres: foarte bun

Ca prim pas, relativ repede după începerea războiului, au fost luate măsurile legale necesare pentru atingerea obiectivului. Astfel, persoanele refugiate din Ucraina au primit acces gratuit la programele de prevenire a bolilor transmisibile și la serviciile medicale conexe. Au fost făcute eforturi consistente pentru a asigura triajul persoanelor ce au trecut granița, și de a le informa cu privire la accesul gratuit la prevenție și tratament.

Există în continuare unele bariere legate de limbă, disponibilitate a serviciilor și aspecte administrative. Acestea însă afectează în principal alte aspecte ale serviciilor de sănătate, despre care vom vorbi mai jos.

 

Ținta 2: Acordarea serviciilor medicale, materialelor sanitare, a medicamentelor și dispozitivelor medicale în cadrul sistemului de asigurări sociale de sănătate persoanelor strămutate din Ucraina, beneficiare de protecție temporară în România

Progres: mediu, dar inegal

Atingerea acestui obiectiv poate fi analizată pe trei paliere: cadru legal, practica curentă și finanțare.

Strict în ce privește cadrul legal, progresul ar fi unul foarte bun. Încă din primele luni de război, România a reglementat accesul direct și gratuit beneficiarilor protecției temporare la sistemul public de sănătate. Accesul include atât serviciul de medicină de urgență, cât și serviciile de prevenție și tratament, prin intermediul rețelei de medici de familie.

În practică, aplicarea legii este inegală și adeseori frustrantă pentru beneficiari. Accesul la medicină de urgență, prin intermediul sistemului de urgență sau direct în spital, este de cele mai multe ori posibil, la cerere. Încă se mai înregistrează sincope în localități mai mici, unde numărul refugiaților este scăzut. Dar în aceste localități nici serviciile spitalicești nu sunt foarte dezvoltate. Prin urmare, beneficiarii se adresează de obicei spitalelor județene de urgență, unde primesc îngrijirea corespunzătoare.

Marea problemă rămâne accesul la prevenție și tratament prin intermediul medicilor de familie. Din cauza reglementărilor secundare confuze și a barierei lingvistice, cei mai mulți dintre medicii de familie refuză să accepte refugiați din Ucraina pe listele de pacienți. Chiar și în orașele mari, unde se află cele mai mari comunități de refugiați, este o problemă majoră găsirea unui medic de familie dispus să accepte beneficiari ai protecției temporare.

În general, sistemul public de sănătate suferă de subfinanțare cronică. Acest lucru se reflectă direct asupra capacității de a asigura resursele necesare tuturor pacienților. Nu am identificat alocări suplimentare de resurse pentru a răspunde afluxului de noi pacienți determinat de război.

 

Ținta 3: Integrarea persoanelor strămutate din Ucraina, beneficiare de protecție temporară în România, în cadrul sistemului de sănătate

Progres: scăzut

Așa cum am arătat la punctul anterior, este foarte dificil de făcut chiar primul pas al integrării în cadrul sistemului de sănătate, adică înregistrarea la medicul de familie. Pe de altă parte, nu am observat probleme sistemice atunci când beneficiarii se adresează direct în urgență, după cum am menționat la prima țintă analizată.

Nu există niciun progres real în ce privește activitățile țintite, specifice nevoilor refugiaților din Ucraina. Acest lucru este consecința directă a lipsei resurselor dedicate. Dăm ca exemplu servicii de consiliere psihologică și servicii de sănătate mintală. Acestea sunt necesare pentru persoanele care au trecut prin trauma majoră a războiului, dar ele nu sunt oferite în mod sistemic și gratuit, ci doar prin eforturile unor terțe părți (organizații internaționale, societatea civilă).

 

Ținta 4: Digitalizarea mecanismelor de management al serviciilor de sănătate și de informare a persoanelor beneficiare de protecție temporară în România

Progres: foarte scăzut

Nu există o componentă dedicată beneficiarilor protecției temporare, ci doar o integrare (parțială) în sistemele informatice actuale.

Scurte concluzii

La prima vedere, pachetul de măsuri propuse pentru domeniul sănătate se evidențiază prin oferta foarte generoasă pentru beneficiarii protecției temporare. Aplicarea măsurilor propuse ar duce la un acces egal cu al cetățenilor români la pachetul de bază de servicii de sănătate și la medicină de urgență. S-ar adăuga acces suplimentar la servicii de consiliere psihologică și servicii de sănătate mintală, absolut necesare pentru persoanele care au trecut prin trauma majoră a războiului.

În practică, toate aceste lucruri se întâmplă sporadic și inegal. Mai mulți factori se suprapun și conduc la bariere efective de acces la sistemul public de sănătate: reglementările secundare ineficiente; atitudinea medicilor de familie; diferențele lingvistice majore și reticența Colegiului Medicilor de a apela la refugiați cu pregătire medicală; subfinanțarea cronică a sistemului medical și absența unor investiții în servicii medicale țintite pentru situația specifică a refugiaților.

În ce privește practicile pozitive, menționăm abordarea consistentă a prevenirii printr-un mecanism comprehensiv de screening a noilor veniți. Este o măsură benefică, cu atât mai mult cu cât ne aflăm într-o perioadă pandemică.

La fel ca în cazul domeniului educație, despre care am vorbit în articolul anterior, problema fundamentală rămâne finanțarea. Ordonanța de urgență face o trimitere generală la „fonduri europene”, cu precizarea „bugetul național dacă nu vor putea fi accesate fonduri europene”. Experiența de până acum arată că este puțin probabil să fie găsite fonduri în bugetul național, mai ales în contextul actual de criză, dar și că ministerul de resort nu a făcut eforturi pentru a atrage fonduri europene dedicate programelor pentru refugiați. Provocarea majoră rămâne, deci, capacitatea instituțiilor responsabile, în primul rând a Ministerului Sănătății, să identifice și să acceseze fonduri pentru finanțarea acțiunilor propuse.

(Photo by CDC on Unsplash)